イベント一覧

12/3(火)　個別受験相談会(放課後開催)

登録フォーム

必要事項を入力してください。
必須 の付いている項目は必須です。

イベント予約情報

参加イベント 個別受験相談会(放課後開催)
参加人数 必須 必須 人

VISITOR'S CARD

Q.1 イベント参加時にお渡しいている「VISITOR'S CARD」をお持ちの方はその番号(６桁)をご記入下さい。
「VISITOR'S CARD」とは相談の経緯を記録するものです。今年度配布の番号のみ記入して下さい。

受験生個人情報

氏名 必須 必須 姓　　 　 名　　
（全角）
入力できない文字の他にも、外字や機種依存文字は文字化けの恐れがありますので、簡易字体に置き換えてください。
フリガナ 必須 必須 セイ　 　 メイ　
（全角カナ）
現在の学年 必須 必須
お通いの学校 必須 必須
お通いの塾 塾名 　
校名
（全角）
住所 必須 必須 郵便番号
－
郵便番号から住所検索

都道府県

市区郡町村　　 
（全角）

以下住所         
（全角・半角数字）

建物・部屋番号
（全角・半角数字）

建物名・部屋番号まで
ご記入ください。

番地の書き方は「〇丁目・〇番地（番）・号」ではなく全角ハイフン（ー）でご記入ください。

保護者情報

氏名 必須 必須 姓　　 　 名　　
（全角）
フリガナ 必須 必須 セイ　 　 メイ　
（全角カナ）
受験生との
関係 必須		 必須
メール
アドレス 必須		 必須
（半角英数）

同じメールアドレスを
もう一度入力してください

 （半角英数）
緊急連絡先
（携帯電話等） 必須 		必須 - -
（半角英数）

マイページ新規登録

マイページ新規登録を行うとID・パスワードが発行されます。
次回以降の本校イベント予約申し込みやWeb出願において、個人情報の登録を省略できます。

本システムでは、1人につき1つのメールアドレスの登録が必要です。
ご兄弟（双子含む）でアカウント用メールアドレスをすでに登録されている場合は、
別のメールアドレスをご登録ください。

マイページ新規登録 必須
メール
アドレス 必須		 必須
※ログイン時に使用します。
保護者情報から複製
パスワード 必須 必須
※ログイン時に使用します。（8文字以上20文字以内） （半角英数）
パスワード
再入力 必須		 必須
※確認のために再度入力します。 （半角英数）


（個人情報保護方針）

▲